12/20/12

DEPOSICIONES EN LOS LACTANTES – FRECUENCIA Y CARACTERISTICAS

Informe para padres.

La manera que evacua un lactante, conjuntamente con las características de sus deposiciones, siempre ha sido motivo de preocupación o inquietud en los padres.
El número, color, y consistencia de las deposiciones puede presentar grandes variaciones en el mismo lactante y entre lactantes de edad similar sin una explicación aparente.
Las primeras deposiciones luego del nacimiento, son denominadas meconio, un material oscuro, viscoso, similar a un pegamento. Cuando el recién nacido (RN) comienza a amamantarse o a ingerir leche de fórmula, el meconio es remplazado por unas deposiciones de transición marrón-verdoso, frecuentemente grumosas (que condiciona unas materias fecales mas blandas)  y 4-5 días después, por deposiciones amarillo-marrones. Estos cambios en las características,  se deben a cambios en la composición de la leche materna, y a la adaptación de las enzimas digestivas del recién nacido.
El aspecto normal muestra, heces líquidas, amarillentas, grumosas, explosivas, en los alimentados con pecho.
En los alimentados con biberón, las caracteristicas son: heces mas sólidas, formadas, generalmente verdosas (por el hierro de la fórmula, que se elimina en gran medida), y en algunos casos bastante aumentadas de consistencia.



La frecuencia de las deposiciones es extremadamente cambiante en los lactantes normales y puede variar desde 0-7 por día. Los lactantes amamantados pueden tener deposiciones frecuentes, pequeñas, poco firmes y luego de 2-3 semanas pueden tener deposiciones blandas muy infrecuentes. Como se muestra en el grafico.


Nutr Clin Pract 2005 20: 536
Es posible para un lactante amamantado estar 1-2 semanas sin eliminar ninguna deposición y luego tener una eliminación normal, blanda y voluminosa.
Es extremadamente raro que un lactante alimentado exclusivamente a pecho sea constipado recibiendo una adecuada cantidad de leche. La naturaleza de las deposiciones y no su frecuencia, es lo mas distintivo de la constipación. No hay que confundir intervalos de varios días entre evacuaciones, que son normales, con constipación, esta última, se acompaña de heces duras con gran dificultad para evacuarlas.
Los niños pequeños en el momento de evacuar, realizan esfuerzos que parecen desmesurados, para una materia fecal blanda que no ofrece ninguna dificultad para su eliminación.  Ellos no saben controlar su esfuerzo y esto no debe ser tomado como un signo de dificultad para evacuar. Lo importante es la consistencia de la materia fecal.
AAP- Committee on nutrition. Paediatrics nutrition Handbook – Breast feeding 1998:9-10.
Algunos lactantes menores de 1 mes,  han sido catalogados como  lactante con disquecia. Su cuadro consiste en un lactante que, puja mucho y llora por lo menos durante 10 a 15 minutos hasta que finalmente elimina las heces. Evacua varias veces por día. Los síntomas comienzan en el primer mes de vida y se resuelven espontáneamente después de pocas semanas La madre niega que las heces hayan sido duras en algún momento. Tanto los padres como los médicos, con frecuencia interpretan de manera equivocada la disquecia, como estreñimiento o constipación.
Hyman PE, Cocjin J, Oller M. Infant dyschezia. Clin Pediatr (Phila) 2009; 48:438–439.
Las deposiciones infrecuentes en lactantes menores, exclusivamente alimentados a pecho pueden ser un fenómeno inocuo que puede fácilmente diagnosticarse por el interrogatorio a los padres,  y un examen físico cuidadoso del lactante.     
Pese a esto muchas madres y médicos pediatras consideran a un prolongado intervalo entre las deposiciones del amamantado a pecho, como una constipación, generando por parte del profesional manejos innecesarios y a veces contraproducentes para el niño, y en la madre provoca una gran ansiedad que motiva la consulta, y lleva en algunos casos a la implementación de tratamientos “caseros” (administración de infusiones folclóricas, medios físicos para estimular la defecación, etc.) aceptados culturalmente, pero que también pueden producir efectos adversos en el lactante.
Se han propuesto diversas hipótesis para explicar este fenómeno, algunas se refieren a un coágulo de la leche de madre mas fino que rápidamente se degrada en el estómago, y a que las grasas son mas fácilmente digeridas que las de la leche de vaca (LV). Además la leche materna (LM) contiene una flora capaz de digerir azúcares, que normalmente no se absorben.
Otros opinan que el grado de digestión y movimientos intestinales pueden variar en relación a la composición de la dieta materna. También se especula que una  importante cantidad de leche digerida permanece en el intestino pero no desciende al recto.              
Yon Ho Choe et al. The infrequent bowel movements in young infants who are exclusively breast-fed. Eur J Pediatr (2004) 163: 630–631. 

en cuanto a las expectativas de las madres: algunas madres piensan que las materias fecales normales son “demasiado blandas o acuosas”, otras se preocupan por su coloración amarillo-verdosa o verde.
En otro estudio, todas las madres pensaron que las deposiciones deberían ser formadas y amarillas. El 35% pensó que su niño idealmente debería tener 1-2 movimientos intestinales al día,  y  el  40%  2-3 por  día.
 
Otras usaron varias medicaciones para controlar lo que ellas pensaron que eran deposiciones diarreicas.
Singh K, Kumar K. Mothers' concept of the ideal number, colour and consistency of stools of their infants. Indian J Matern Child Health. 1993; 4(2):62-3.
 Merece una consideración especial el grupo de niños que siendo normales, evacuan de manera muy infrecuente.
 Esto está mencionado claramente en los estudios:

... en el segundo año era común que los niños tuvieran más de una deposición al día, aunque algunos niños estuvieron 2-3 días sin defecarsin tener 'estreñimiento' clínico.   
 Lemoh J. Frequency and weight of normal stools in infancy. Arch Dis Child 1979;54:719-720
En un estudio (JPGN, 1988. 7:568-571)  donde se observaron, los hábitos evacuatorios de 240 lactantes entre 2-20 semanas de vida. La mitad alimentados con leche materna y la otra mitad con leches maternizadas.
Los niños alimentados a pecho, tuvieron un promedio mayor de deposiciones a las 2- 4 y 8 semanas, que los alimentados a biberón.
A las 16 semanas, la frecuencia promedio de las deposiciones de ambos grupos, fue de 2 por día.   
Pero el número de deposiciones, variaron, de ocho veces por día, en lactantes alimentados con leche materna de 2 semanas de vida, a ninguna deposición durante 27 días, esto se observó, en un bebé alimentado con leche materna entre las 7 y 11 semanas de vida, que permaneció perfectamente bien, sin  mostrar, signos clínicos gastrointestinales o de enfermedad, este niño, eliminó  una materia fecal blanda, y voluminosa al final de este período.
Weaver L. The bowel habit of milk-fed infant. JPGN, 1988. 7:568-571
Estos hechos muestran la necesidad, de anticipar el consejo a las madres sobre las características de las deposiciones de sus hijos, incluyendo su frecuencia, color y consistencia, durante los primeros meses de vida.
Todos los trabajadores de salud, en relación con madres deberían conocer los patrones de movimientos intestinales en lactantes.
 
 Nota: en nuestro consultorio estamos realizando una escuesta que, por ahora muestra que aproximadamente un 1% de los lactantes menores de 6 meses, alimentados exclusivamente a pecho, evacuan con mas de un día de intervalo, llegando algunos a 10 días. Personalmente he atendido un paciente menor de 3 meses, con 22 dias sin evacuar, sin ninguna complicación.