Dr. Juan Carlos Iannicelli
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211 visitas Publicada: 12/15/12

INFECCION URINARIA EN LA INFANCIA: CONSECUENCIAS A LARGO PLAZO

La ITU en la infancia parece no perjudicar la función renal a largo plazo.

Long-term clinical consequences of urinary tract infections during childhood: a review.

Acta Pædiatrica 2012, 101: 1018–1031
Antonella Toffolo, Anita Ammenti, Giovanni Montini.

La cicatrización renal relacionada con la infección del tracto urinario en la infancia, ha sido considerada la causa de graves consecuencias clínicas a largo plazo. Esta suposición es ahora objeto de debate, con el advenimiento de la ecografía prenatal de rutina, en la década de 1980, ha puesto de manifiesto que una parte importante de los cambios, anteriormente atribuidas a la cicatrización post-infecciosa se debe principalmente a malformaciones renales congénitas. 
La búsqueda bibliográfica se realizo de la siguiente manera, los artículos relevantes fueron identificados por búsquedas en Medline⁄Pub-Med y Embase desde 1980 a 2011.
En la  estrategia de búsqueda se utilizaron los términos: infección del tracto urinario o pielonefritis o 'cicatriz renal' o 'cicatrices renales' o 'cicatrización renal' o y cicatriz renal o (cicatriz y riñón) o (cicatrización y riñón) o (cicatrices y riñón) o (reflujo vesicoureteral) o reflujo vesicoureteral) Y reflujo) o nefropatía por reflujo) y (hipertensión o complicación del embarazo * o insuficiencia renal o daño renal o crecimiento)……. (Hipertensión o complicación del embarazo o insuficiencia renal o daño renal o crecimiento) e (incidencia o la mortalidad o estudios de seguimiento o estudios longitudinales o pronóstico o predecir o  curso o secuela  o consecuencia).

RESUMEN:

No hay datos claros para establecer las consecuencias a largo plazo, después de las infecciones del tracto urinario (ITU) en la infancia.
Los niños con función renal normal o riñón normal al inicio rara vez presentan una disminución de la función renal durante el seguimiento.

INTRODUCCIÓN

Infecciones bacterianas del tracto urinario (ITU) son comunes en los niños pequeños. La presencia de fiebre se considera un marcador de afectación del parénquima renal, que puede producir cicatrices renales ulteriores, cuya prevalencia se ha reportado un 15% en una reciente revisión sistemática.

En el pasado, se ha asumido desde hace tiempo que las IU recurrentes durante la infancia, y la infección urinaria relacionada con la cicatrización renal, puede conducir a consecuencias clínicas a largo plazo,  tales como enfermedad renal crónica (ERC),  hipertensión y pre-eclampsia.
Estos supuestos, llevaron a utilizar procedimientos agresivos  de diagnóstico, y protocolos de seguimiento, con el fin de prevenir mayores daños por las ITU recurrentes.
El advenimiento de la ecografía prenatal de rutina, ha permitido el reconocimiento, de que una parte consistente de los cambios anteriormente atribuidos a la cicatrización post-infecciosa, se debe principalmente a malformaciones congénitas renales, a menudo asociado con las principales anomalías urológicas.
Los datos de los registros y los grandes ensayos clínicos con ERC han demostrado que aproximadamente el 60% de los niños con enfermedad renal crónica, sufren de hipodisplasia renal con o sin malformaciones urológicas asociadas.   

Estos registros, y las pruebas no tienen en cuenta la presencia o el papel de IU en la aparición o progresión  del daño renal; es decir si el daño es congenito o adquirido.
Por lo tanto, el verdadero papel de IU en determinar a largo plazo las complicaciones clínicas en niños con riñones normales, no se ha aclarado completamente.
Se realizó una revisión de la literatura con el objetivo evaluar las consecuencias a largo plazo de las ITU, que se produjeron durante la infancia.
La función renal, tensión arterial, el crecimiento corporal y las complicaciones relacionadas con el embarazo fueron las metas de la búsqueda.
Se prestó especial atención a la disminución de la función renal en niños con riñones normales o de la función renal normal al inicio, los factores de riesgo asociados con el desarrollo de la hipertensión, y el papel de embarazo como factor de riesgo para la disminución de la función renal.
La evaluación de estos estudios, nos muestra que, actualmente debemos tratar con una población diferente de niños con una primera ITU febril.
La gran mayoría de los niños que consultan por una primera ITU febril, sin complicaciones y una ecografía prenatal normal, tienen una probabilidad muy baja de tener una anomalía urológica importante asociada, que fue la mayoría de la serie evaluada en esta revisión.
Ellos también tienen una baja probabilidad de desarrollar una cicatriz renal, generalmente menor, cuyo significado clínico sigue siendo incierto.
Y resta, un pequeño porcentaje de niños con riñones previamente anormales en los que una ITU febril, puede aumentar el riesgo de daño renal.

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO:

Los trabajos examinados muestran una gran heterogeneidad y un sesgo de selección importante, condicionando, que las consecuencias clínicas a largo plazo de las ITU febriles, sean difíciles de determinar.
La evaluación de los datos disponibles permite las siguientes conclusiones:

La función renal. No hay datos claros para establecer consecuencias a largo plazo después de las ITU en la infancia. La mayoría de los datos parecen mostrar, que el resultado de la función renal ya puede ser delineado en la primera presentación o en los primeros años de seguimiento. De los 1.029 niños incluidos en los estudios prospectivos, sólo el 0,4% de los niños con función renal normal al inicio presentaron una disminución durante el seguimiento.
En el otro extremo, casi todos los niños con una disminución de la función renal al final del seguimiento mostraron las cicatrices o los riñones hipo-displásicos, en el arranque.

Hipertensión. Hay un bajo riesgo, por lo general asociada con el daño renal inicial.

Crecimiento: Los pocos datos disponibles parecen excluir una influencia importante de las infecciones urinarias, sobre el crecimiento.

Complicaciones relacionadas con el embarazo. No hay un rol de las infecciones urinarias previas, relacionadas con las complicaciones que se presentan en el embarazo. En el otro extremo, antes del embarazo no parece representar un factor de riesgo para la disminución de la función renal, a menos que la ERC  ya está presente. 

Otras publicaciones que coinciden con estos conceptos concluyen:

En niños seguidos 6 a 17 años después de una infección urinaria, no se encontraron  alteraciones de la función renal o  hipertensión. Las ecografías renales de seguimiento, mostraron defectos unilaterales del parénquima renal en el 15% de los pacientes, pero la función renal y la media de las mediciones de tensión arterial, estaban dentro de los límites normales en todos los casos. La función renal se mantuvo normal, incluso en los pacientes con RVU grado III-V y defectos del parénquima renal en la imágenes iniciales.

En ausencia de graves anomalías congénitas, el rol de las infecciones urinarias en la infancia, como causa de enfermedad renal crónica, después de la primera infección urinaria  parece ser pequeño.
En ausencia de anomalías estructurales en los estudios de imágenes luego de una primera ITU, el significado de ITU recurrentes como causa de enfermedad renal crónica es pequeño. La ecografía renal debería ser suficiente para la identificación de estas anomalías.

COMENTARIO:

Esta publicación nos muestra conclusiones contrapuestas con lo que pensamos durante muchos años.
Aunque difícil de aceptar, los cambios de actitud nos cuesta, parecería que la bibliografía consultada pone sobre la mesa, que es poca la evidencia útil, para aconsejar sobre las consecuencias a largo plazo de las infecciones urinarias sufridas durante la infancia.
Sin embargo, no deja de ser muy interesante algunas menciones, como que solo el 0.4% de los niños con función normal al inicio, tuvieron afectada la misma a largo plazo. También es llamativo, que la mayoría de los niños con ERC, son portadores de malformaciones congénitas y no adquiridas.